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PLAINTE SPONTANEE "ODEURS"
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Plaignant
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Contact (tel ou mail)
Lieu et date de la gêne
Lieu
cocher cette case si lieu identique à l'adresse du plaignant
Numéro
Voie
Code postal
Commune
Date
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Date
(format jj/mm/aaaa)
Heure
h
Durée de la gêne
de
h
à
h
Description de la gêne
Nature
Odeurs ?
Picotements ?
Autres ?
Durée
Quelques minutes ?
Quelques heures
1-2 jours ?
Plusieurs jours ?
Gêne
Pas gêné
Peu gêné
Gêné
Très gêné
Irritation
Pas irritante
Peu irritante
Irritante
Très irritante
Odeur ressemblant à ...
Acide
Acre
Ammoniac
Caoutchouc brûlé
Caramel
Chimique
Chlore
Compost
Egoût
Matière fécale
Plastique brûlé
Soufre
Autre
Origine supposée (éventuellement)
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